公益財団法人いきいき岩手支援財団

 

ダウンロード

各種様式等のダウンロード

 それぞれ必要な様式や記入例等を(一部、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護に分けて)掲載していますので、ダウンロードしてご活用ください。

様 式  小規模多機能型居宅介護
※任意実施
認知症対応型共同生活介護
(グループホーム)

外部評価受審申込書
※FAXでお申込いただく様式です
受審申込書Excel 50KB)
外部評価委託申込書 委託申込書
Word 15KB)
委託申込書
Word 15KB)
外部評価委託申込書【記入例】
委託申込書記入例
PDF 392KB)
外部評価委託契約書【記入例】 契約書記入例
PDF 386KB)
契約書の作成について
【注意すること】
契約書の作成についてPDF 85KB)
外部評価に必要な書類一覧チェック表 書類一覧チェック表Excel 36KB)
 プロセス項目(指針)
※各プロセス項目の考え方の指針が記載されています。
プロセス項目(指針)Excel 40KB) 
評価票@ 表紙、アウトカム票
評価票@ アウトカム票Excel 18KB)
評価票A プロセス評価票
評価票A プロセス評価Excel 128KB)
評価票の説明【説明書】
評価票説明書PDF 581KB)
評価票B 目標達成計画
評価票B 目標達成計画Excel 27KB)
 評価票C 評価の振り返り票
評価票C 評価の振り返り票 Excel 32KB)
 評価票一式(5シート構成)
プロセス項目指針、アウトカム票、プロセス評価票、目標達成計画、振り返り票
 評価票一式(5シート構成)Excel 554KB)
職員勤務時間表 勤務時間表
Excel 24KB)
勤務時間表
Excel 23KB)
同意書 同意書 
Word 16KB)
利用者家族アンケート 家族アンケートWord 35KB)
調査票および帳票の説明
【説明書】
調査票及び帳票の説明書PDF 410KB)


(公財)いきいき岩手支援財団公益財団法人いきいき岩手支援財

〒020-0015
岩手県盛岡市本町通三丁目19-1
岩手県福祉総合相談センター内
TEL 019-613-8123
FAX 019-625-7494